「妳能夠出院，要感謝一位妳不認識的年輕人。他用他的生命，告訴我們該怎麼做，才成功救了妳。」
「視訊筊杯」、「死後筊杯」
病患是一位由骨髓化生不良轉為急性骨髓性白血病的六十多歲太太。在接受兒子的半合移植後，發生了中度的腸胃道排斥，使用類固醇治療三週後卻突然併發肺炎，病情在兩天內急遽惡化至插管，一天後甚至必須裝上葉克膜。幾天後檢驗結果出爐，證實為肺結核。起初在狀況未明時，誤打誤撞使用了對肺結核有效的抗生素 Cravit，居然創紀錄地在四天後就成功拆除葉克膜；隨後正式用上抗結核藥物，一週後狀況好轉，甚至開始訓練拔管。但無奈在藥物減量的過程中，肺炎突然惡化，再次裝上了葉克膜。此時因為肝功能惡化，使得肺結核藥物無法足量使用。隨後肝功能急速衰竭，肺部亦未見改善，兩週後因敗血性休克離世。
關於肝臟與肺臟衰竭的主因，多專科醫療團隊內部爭論不休。有人認為經過抗結核藥物治療後，不可能還是肺結核；但我認為，因為中間停用了關鍵的結核藥物 INH，也沒有使用另一主線藥物 RIF，這段停藥後的惡化，極有可能就是肺結核反撲。（我曾遇過一位移植病患，確診肺結核後用藥十個月，期間因血便等因素頻繁更換替代藥物，最後一個月莫名發燒、血壓下降，逝世後解剖發現全身仍充滿結核菌。這提醒我們，對移植病患應盡量避免換藥或減藥，甚至應該加回 INH 或 RIF。）無奈討論數日未果，再度放上葉克膜時引發了休克性肝炎 (shock liver)，肝指數破千，再也沒有機會使用這些藥物了。因此，探討肝肺衰竭的真正原因是否仍為肺結核，對未來病患的治療至關重要。
在阿嬌姨臨終的前兩天，我向她的兒子說明醫療團隊在探究病因上遇到的困難，並詢問若母親離世，是否同意讓母親接受大體解剖以釐清死因。
那個星期六，阿嬌姨在台北離世，當時人在中壢太太娘家的我接到了兒子的電話。除了表達哀悼與安慰，我也順道詢問了解剖的決定。「可以的，但可能還要爸爸同意耶。劉醫師，您可不可以跟我爸爸說一下？謝謝喔！」他說。
電話轉接給了爸爸，阿嬌姨的先生是個充滿鄉土味的長輩，操著一口宏亮又簡單的台語。
我先是安慰他，請他務必保重身體，太太才能放心去極樂世界享福（因為我曾見過幾位病患離世後，配偶因過度悲痛也跟著倒下的憾事）。接著，我嘗試用彆腳的台語，向他解釋為何需要在阿嬌姨過世後進行大體解剖。
說完後，我心裡暗自擔憂，他可能會因為我不流轉的台語而生氣，也認為保守的老人家應該會反對醫生在心愛的太太身後動刀。
哪知，阿嬌姨的先生扯開嗓門，在充滿雜音的通話中，用台語大聲喊著：
「醫生，感謝您啦！這段時間照顧阮某（我太太）。喔～喔～…能夠為醫學貢獻，當然要做啊（大體解剖）！」
那一瞬間，我一陣鼻酸，眼淚差點奪眶而出。他或許聽不太懂我說的醫療細節，但那是一份純然的信任與感謝，而且從那顆樸素的心中，居然說出了「醫學」和「貢獻」這樣的詞彙。
然而過了一小時，加護病房通知我，兒子表示有位姑姑出面反對：「應該要筊杯，問問阿嬌本人的意願才對。」
好的，我們就這麼做吧。阿嬌姨的兒子進去加護病房一陣子後，回覆我：「媽媽不答應耶。」
我靜默了一會，對他說：「不好意思，可否請您幫我把手機開擴音，放在媽媽床邊，讓我親自跟她說明一下呢？」
於是兒子將手機開了擴音，放在媽媽的枕頭旁。我輕聲地對她說：
「阿嬌姨，我是劉醫師。很抱歉，沒能把您救回來。但因為您的呼吸衰竭和肝衰竭，我們一直找不到確切原因。如果您願意捐出大體讓我們解剖，這不僅能給您和家人一個答案，也能給所有照顧您的醫生一個答案，釐清究竟是不是肺結核或其他原因。這能幫助我們知道未來該怎麼做，去救治後面的病人……」
「……另外，身後進行醫學解剖，醫學院會有十萬元的喪葬補助，也能免除您二十萬元的自費醫療費用。」（因為我知道他們是低收入家庭，兒子為了照顧媽媽這八個月都沒有工作。我開始擔憂他們後續動輒十幾二十萬的喪葬費與醫療欠款壓力。）「這可以幫助您的先生和孩子，立即減輕喪葬和後續生活的重擔。阿嬌姨，不知道您願意嗎？兒子會筊杯來問您喔。」
講完後，我跟兒子約定好擲筊三次，以多數決為準。兒子開始筊杯。
哐啷，聖杯。
加護病房內瞬間變得無比安靜，氣氛緊繃得彷彿在等待開獎。兒子又擲了一次。
哐啷，聖杯。
我立刻對著話筒不斷地說：「阿嬌姨，謝謝您！我也代替孩子們謝謝您！（指減輕負擔這部分）謝謝您！謝謝您！」
兒子似乎不敢置信，雖然已經有了結果，但他又逕自擲了第三次。
哐啷，又是聖杯！
我背脊發涼，眼淚忍不住潰堤，依舊喃喃地說著：「謝謝您！阿嬌姨。」
於是，大體解剖的程序便沒有懸念地展開了。這中間我大概又打了快五十通電話，聯絡解剖室、執行人員，處理大家都不熟悉的申請文件。任何一個環節卡關，這份美意都會戛然而止（中間好幾次聽到不同科室說：「好吧，就下次吧，這次因為某某原因不行了」）。兒子後來告訴我，當他陪媽媽到往生室時，他又問了媽媽一次……
再筊了一次杯，依然是聖杯！
我不喜歡怪力亂神，但我深信，這是這位仁慈的母親，對孩子們最後的愛與眷顧。後來在病患告別式時，我自掏腰包偷偷塞了一萬元的奠儀給這家人，希望能延續媽媽想要幫助他們的心意。
後來解剖結果出爐，肺部五葉和肝臟兩葉的取樣，肺結核 PCR 皆為陽性，證實了我們先前的推測。這個結果對後續病患的治療極為重要：它讓其他科別的醫師更清楚認識到，移植後的病患與一般病患不同，感染肺結核時，HERZ 或說 INH 與 RIF 這兩個關鍵藥物，在前兩個月絕對不能因為任何微小的副作用而輕易停藥或換藥。這也促使我們重新評估，是否所有移植病患都應常規檢測 IGRA，以提早揪出潛伏性 (Latent) 結核，並在移植前給予預防性 (pre-emptive) 治療。
這些解剖的努力，對醫學真的有幫助嗎？過去有太多血淋淋的例子給了我們肯定的答案：
曾有一位罹患骨髓纖維化的二十多歲年輕人，移植後六十天肺部莫名全白，緊急插管。他在加護病房因為血壓驟降，使用了三週的升壓劑，試遍了所有抗生素皆無效，最終離世。解剖後才發現，全身（包括整個肺部）都是排斥反應，而血壓下降需要長期使用升壓劑，正是細胞激素風暴造成的。
半年後，又有一位六十歲女性移植後發生類似情況，肺部全白插管，在加護病房住滿三週。同樣地，打遍了所有可用的抗生素都無效，呼吸器的氧氣濃度需求逼近 100%，醫療團隊已經請家屬準備後事。這時，我想起了那位年輕人，心想：這會不會根本不是感染，而是肺部排斥？（此時感染指數 CRP 也已下降）。於是，我決定放手一搏，試打高劑量類固醇 (1g)。在加護病房、肺部全白的情況下施打高劑量類固醇，是極具挑戰且壓力巨大的決定。結果奇蹟發生了，打了兩劑後，病患在十天內成功拔管；轉回普通病房再打兩劑，便順利出院！病患後來在門診追蹤了十多個月，狀況良好。她出院時，我對她說：
「妳能夠出院，要感謝一位妳不認識的年輕人。他用他的生命，告訴我們該怎麼做，才成功救了妳。」
後來，我將這句話轉告給那位年輕人的家人。他的媽媽哭了，為孩子能對醫學有所貢獻、甚至拯救了其他生命而深受感動。我在轉述時，自己也忍不住眼眶泛淚。此後，這個經驗陸續救回了幾位病患。只要移植後肺部全白，在加護病房窮盡一切手段仍無計可施時，我們會在病患離開前嘗試使用高劑量類固醇；這也催生了我們對插管病患進行支氣管鏡檢查時，盡量加入切片以盡早確立排斥診斷的常規建議。
其他因解剖而「跌破大家眼鏡」的案例還包括：
• 巨細胞病毒造成的急性肺纖維化：一位淋巴癌病患移植後六十天併發肺炎與急性肺纖維化，導致肺高壓、右心衰竭，經 CPR 後裝上葉克膜。生前支氣管鏡沖洗多次，巨細胞病毒量都不高（有時陰性，有時僅有可忽略的微量）。結果解剖發現，整個肺部都是巨細胞病毒造成的急性肺纖維化。這告訴我們，即使支氣管鏡沖洗找不到巨細胞病毒，不代表肺內就沒有巨細胞病毒肺炎；再次強調了對這類病患進行肺部切片的重要性。
• 過度治療引起的腦壞死：一位 46 歲、初期有腦部轉移的 AML 病患，在接受全腦放射線治療、八次腦脊髓液化療，加上移植室標準劑量化療後，第八天腦幹出現膿瘍狀病灶。施打了四個月各種抗生素均無效而離世。解剖結果居然是過度治療導致的腦壞死。這提醒我們，全腦放療後應盡量避免銜接標準劑量移植，而應考慮採用減低劑量移植。
• 排斥藥物過量引發的 TMA：一位病患移植後不斷血便，每天流失上千西西，原以為是腸道排斥。解剖後證實是 TMA（血栓性微血管病變），這是一種排斥藥物使用過量造成的併發症，正確的處置反而是「減低」排斥藥物劑量。這讓我們學到，未來若在服用排斥藥物的病患身上看到血小板莫名下降，必須警覺是否為 TA-TMA，應立即檢視血液抹片並注意藥物濃度不可過高。
• 極為陌生的弓漿蟲感染：有病患移植後半年長出腦瘤，立體定位腦切片初步判定為星狀細胞瘤 (Astrocytoma)，放療後仍持續惡化離世。解剖後發現，竟然是跌破眾人眼鏡且極為罕見的弓漿蟲！這讓我們提高警覺，將弓漿蟲列入移植後病患的鑑別診斷。後來確實有幾位病患，因為我們提早警覺，積極與放射科陳雅芳教授討論腦部影像，及時投予抗弓漿蟲藥物而挽回一命。
• 偽陰性的肺囊蟲肺炎：一位移植後併發毛玻璃狀肺炎而插管的病患，幾次支氣管鏡沖洗的肺囊蟲 PCR 皆為陰性。加上後來血球下降、腎功能微幅異常，便將原本施打的肺囊蟲藥物 Septrin 改為口服 Baktar，最後甚至減量或停藥。逝世後組織切片證實，死因仍是肺囊蟲肺炎。這血淋淋地警告我們，絕不能單憑支氣管鏡沖洗的結果來排除感染，進一步催生了前述支氣管切片的重要性。
• 前所未聞的 HHV-6 腦炎：一位導演的家人，三十多歲女性 Pre-B ALL 病患，移植後七個月發生腦幹腦炎，四個月後不幸離世。解剖後發現是當時醫界幾乎沒聽過的 HHV-6 腦炎。這促使我們將 HHV-6、HHV-7 等病毒 PCR 列為意識改變病患的腦脊髓液常規檢驗項目，並制定了立即洗血漿與施打免疫球蛋白的標準治療流程 (SOP)。這套流程後來救回了許多人，如今 HHV-6 腦炎已是台大移植後發生腦炎中，救回機率最高的前三名。
• 偽陰性的黴菌感染：一位移植後發生毛玻璃狀肺炎併發肺出血而插管的病患，最後兩個月的黴菌指數 (Asp Ag) 均為陰性。由於肝功能異常，醫療團隊便將抗黴菌藥物減量或停用。解剖後卻發現整個肺部充滿了黴菌。這改變了感染科的觀念，了解到使用過抗黴菌藥物後，黴菌指數極易呈現「偽陰性」。陰性不代表沒有黴菌感染，臨床決策上便不會再輕易停用黴菌藥。
這些辛苦有沒有白忙呢？結果證明了一切：以非親屬骨髓移植而言，15 到 20 年前台大的存活率是「三成存活、七成離世」；如今只要照顧得宜，已經可以達到「接近七成存活、三成離世」。這些進步，都是前輩與同儕們多年來，根據病患用生命教導我們的事，一點一滴解開生命的密碼，不斷修正改進的成果。病患就是我們最好的老師，感謝他們教導了我們，也藉由我們的手，救助了未來的病患。
這份內心的悸動，在某天碰巧讀到泰戈爾的詩句時，被深深地觸動了。我也在心底如此期許自己：
《用生命影響生命》
把自己活成一道光，
因為你不知道，
誰會藉著你的光，
走出了黑暗。
請保持心中的善良，
因為你不知道，
誰會藉著你的善良，
走出了絕望。
請保持你心中的信仰，
因為你不知道，
誰會藉著你的信仰，
走出了迷茫。
請相信自己的力量，
因為你不知道，
誰會因為相信你，
開始相信了自己……
願我們每個人都能活成一束光，
綻放著所有的美好！
後記: 感謝康健雜誌轉載，讓更多人感謝這些奉獻的病患臉書原文
