米那桑～大家好～
我是之前曾經做過航空護理師的急診小菜鳥～AKA 現職急診專科護理師。
前面 Part.1 跟 Part.2 已經跟大家聊過航空護理師到底在做什麼、需要什麼資格，所以這一篇不再講那些制度面的東西。
今天直接帶大家飛一趟。
假設今天接到的是一個 multiple trauma 的病人，車禍後有多處骨折、肺挫傷，合併右側 hemopneumothorax，胸管已經放好，在地面醫院評估時血壓穩定、SpO₂ 也還可以，病人意識清楚，醫師評估後認為可以接受空中轉診。
交班完成、胸管確認、氧氣確認、monitor 確認、病人固定，上救護車、進機場、上飛機、關艙門、起飛。
前面十五分鐘都很平穩。
SpO₂ 95%。
血壓大概 110 左右。
病人甚至還可以正常回答問題。
結果飛到一半，monitor 開始出現變化。
SpO₂ 從 94%、90%、86%，一路往下掉。
病人開始喘。
心跳越來越快。
血壓也開始下降。
你重新評估病人，發現右側 breathing sound 幾乎聽不到，胸管也沒有原本的擺動。
這時候腦袋裡第一個想到的可能是：
「胸管是不是出了問題？」
下一個更可怕的 diagnosis 就是：
Tension pneumothorax。
如果這是在急診，你大概立刻叫醫師。
如果這是在 ICU，你可以馬上請醫師來看病人。
如果是在醫院裡，還有 X-ray、超音波、胸腔外科、麻醉科，各種資源可以找。
但現在是在飛機上。
旁邊沒有醫師。
沒有 X-ray。
沒有 CT。
沒有胸腔外科。
你只有病人、器材，還有自己的臨床判斷。
這時候真正困難的問題開始出現了。
你知道病人可能需要立即處理。
你也知道 tension pneumothorax 如果再拖下去，很可能直接變成 obstructive shock，最後 PEA arrest。
器材可能就在你旁邊。
你也可能學過 needle decompression。
但問題不是「你會不會」。
而是：「你到底可不可以做？」
這就是我後來覺得航空護理最麻煩的地方。
在臨床上，我們很容易從病人的狀況去想「下一步該做什麼」。
但是法律問的是另外一件事。
「這個行為是不是你的法定業務範圍？」
依《護理人員法》，護理人員可以執行護理業務以及醫療輔助行為，但醫療輔助行為原則上應該在醫師指示下執行。
可是同一部法律又規定，當病人危急時，護理人員應立即聯絡醫師，必要時可以先給予緊急救護處理。
所以問題就變成：
病人現在 SpO₂ 70%、血壓 70、疑似 tension pneumothorax，這當然很危急。
但是「病人很危急」，是不是就代表護理師可以執行所有侵入性處置？
這兩件事其實不能直接畫上等號。
今天如果病人突然 VF，沒有 pulse。
那反而比較容易理解。
CPR。
Defibrillation。
進入明確的急救流程。
至少大家很容易認同這是在做 emergency resuscitation。
但航空醫療最麻煩的，往往不是病人真的 arrest。
而是他還沒有 arrest。
他還有 pulse。
還有血壓。
還有呼吸。
可是你已經很清楚，如果現在不處理，可能十分鐘後就真的 arrest。
這一段，才是最灰色的地方。
再舉另外一個更常見的例子。
假設病人本來有在跑 norepinephrine，起飛前醫師交班說「Levophed keep」。
飛到一半，病人血壓從 110 掉到 80，再掉到 70。
你知道應該增加升壓劑。
你也知道怎麼調。
你甚至在急診或 ICU 已經做過幾百次。
但是今天沒有一個清楚的 titration order。
那你把 norepinephrine 從 0.05 調到 0.1，到底是在「執行醫囑」，還是已經開始由自己決定治療內容？
如果效果還是不夠，那你可不可以自己決定再加第二線 vasopressor？
可以自己決定補 fluid 嗎？
如果病人躁動、不同步，可以自己增加 sedation 嗎？
這些事情放在 ICU，看起來可能很日常。
但飛機一離開地面，情境就完全不一樣。
因為醫師不在旁邊。
而且當通訊不穩、medical control 聯絡不上時，所有決定最後可能都落在那個隨機護理師身上。
《醫師法》第28條又規定，未具合法醫師資格的人原則上不得執行醫療業務，但同時也保留「臨時施行急救」等例外。
所以真正的問題不是：
「能不能救？」
而是：
「救到什麼程度，仍然屬於緊急救護？」
「從哪一步開始，會變成自行做醫療決策？」
這就是我以前真的飛過之後，才開始覺得很可怕的地方。
因為病人在你面前惡化時，你根本沒有時間慢慢翻法條。
病人 SpO₂ 一直掉。
血壓一直掉。
monitor 一直叫。
家屬看著你。
飛行員問你需不需要改變飛行計畫。
而你腦袋裡同時在跑：
診斷是什麼？
下一步治療是什麼？
我手上的器材夠不夠？
醫師聯絡得上嗎？
要不要 divert？
還有一個最現實的問題：
「這個我到底有沒有權限做？」
這就是為什麼我後來越來越重視起飛前的醫療計畫。
不是只要交班一句：
「病人現在還算穩定。」
而是應該把最壞的狀況先想完。
病人如果掉血壓，升壓劑可以調整到什麼範圍？
MAP 低於多少開始處理？
什麼情況一定要聯絡 medical control？
聯絡不到怎麼辦？
胸管如果 malfunction，要做到哪一步？
發生 arrhythmia 怎麼處理？
病人如果開始 desaturation，哪些 intervention 可以直接執行？
什麼情況必須考慮 divert？
這些如果在起飛以前都沒有講清楚，最後很容易變成一句：
「你是急診護理師，你應該知道怎麼處理吧？」
但「我知道怎麼處理」，跟「法律允許我做到哪裡」，真的不是同一件事。
這也是為什麼我一直說，航空醫療真正危險的，不一定是 CPR。
反而有時候 CPR 還比較單純。
真正麻煩的是病人還沒 arrest。
你知道他正在往壞的方向走。
你知道再不介入可能真的會死。
但是你同時站在臨床判斷跟法律權限的交界上。
做了，怕超出業務範圍。
不做，又怕病人真的出事。
而這個選擇題不是坐在教室裡寫考卷。
是在幾千甚至上萬英呎的高空中，monitor 一直叫、病人一直惡化的時候做的決定。
也是因為真的飛過之後，我才發現自己還有很多不足。
以前以為航空護理最重要的是會 ACLS、會處理 trauma、會看 ventilator、會照顧各種 critical patient。
後來才知道，除了 clinical skill 之外，還有另外一件同樣重要的事情。
就是你必須知道：
我現在是什麼身分？
我現在做的是護理行為、醫療輔助行為，還是醫療業務？
現在是不是已經進入緊急救護的範圍？
我可以做到哪裡？
這也是我後來選擇繼續接受專科護理師訓練的原因之一。
因為飛過之後才知道，
真正可怕的從來不是你「不會做」。
而是你明明知道病人需要什麼，
卻不知道制度究竟允許你做到哪裡。
以上～
航空護理師 Part.3：
風險篇。
