各位30cm 與 E奶安安 小弟要說一個我與保險公司吵架吵贏的故事，哪一家保險公司我就不說了，畢竟每張保單都不一樣，講哪一家公司沒什麼意義。(此張保單生效日為民國103年) 我先說我為什麼要動正顎手術 其實我自己對我自己的外觀一點意見都沒有，我自己對自己長相也還算滿意，所以不是為了美觀而走上這條路。 大約在2018還是2017，因為覺得腫起來很不舒服，於是去看了牙醫，牙醫好像是說什麼齒顎炎之類的，然後洗了牙，還看到我臼齒已經有裂痕，建議我轉診大醫院，去看看有沒有得救。 於是乎我去了台中的中國醫藥大學，評估的結果是因為咬合不正，導致於過度依賴某幾顆牙齒的咬合，造成這樣的情況，最後走上了矯正並開正顎手術的這條路。 經過了兩年，我在2020年的10月2日住進了中國醫，然後隔日手術後，住院觀察了幾天，在同月31號出院，休養了一個月後，在11月底提出了保險理賠的申請。 喔對了，中國醫的手術比較貴，但是我恢復速度超快，因為醫療行為，每個人個案都不同，所以請依據自身情況決定適合你的醫師。 我出院後隔一個禮拜就開始正常飲食了，當然不能啃甘蔗，但是一般的飯跟麵也沒什麼問題。 以下是正文------------------------------------------------------------------------------ 過不久，得到了不予理賠的通知，原因是他認為骨性的問題，不會是馬上發生，而是既有存在的問題，爾後，我的保險業務寫了報告去爭取理賠，最後得到了一個，理賠兩萬元的訊息，給了我一張類似不上訴的東西讓我簽。 我當下完全覺得被羞辱阿，合約精神就是合約寫什麼就是什麼，怎麼會有這種好像是「我同情你，我包兩萬塊紅包給你的那種氛圍出現」 於是乎我開始跟保險公司的理賠部門爭議，爭這個需要有一些講話技巧，我無法確定講話技巧有沒有辦法幫助到各位，所以我只分享關於「合約」對我比較有利的地方。 對我較有利的地方： 1.醫生證明沒有寫先天性，所以保險公司不得主張這個案為以前就發生。 2.退一步來說，就算骨性的東西，投保前就發生了好了，那以前不會痛，現在會痛，需要就醫，到底哪個構成疾病？ 保單的條文寫說： 本附約所稱「疾病」係指被保險人自附約生效日(或復效日)起所發生的疾病 只定義了發生時間，並沒有定義到底什麼樣才算是疾病。 如果沒有定義的話，那是保險公司在合約上定義不足的疏失，不應該讓消費者全盤買單。 忘了過了多久，理賠科打電話給我，說為了證明我以前沒有就醫紀錄，要調閱我的健保明細，大概需要6個月的時間，說會把文件寄給我，我當下同意了。 然後掛上電話後馬上打電話到評議中心去申訴。 之後收到信了之後，他撥電話給我，我就直接回覆他說，我覺得我提供的資料已經夠完整了，所以授權書我沒有打算提供。 開始走了爭議、評議、申訴流程，大概處理了兩個多月之後 最後保險公司同意理賠，要我提供一張切結書證明，註明投保前沒有相關病痛之後，同意理賠 以下是抱怨----------------------------------------------------------------------------- 理賠科打電話給我的時候，講了一堆蠻北七的話 例如說保險法有規定：#$@#^&%^*^&* 我直接回說：請問我買保險以前必須先讀保險法嗎？ 保險公司常常在那邊說，這些保險是彌補健保之不足，然後真的出事了，理賠在那邊機機歪歪 最後公布我的花費 中國醫，自費手術+手術耗材+住院+護理 大約42萬 申請理賠，合約內容自費手術理賠上限是66% 最後理賠金額包含利息，約理賠了30萬左右