卡西夢多
@neony_lin
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一年過去,大家還記得普悠瑪事件嗎?

10月21日 20:43
一年過去, 熙來攘往的車站依然喧囂, 太陽依舊東升西落, 然而,有些人,卻停留在那天, 2018年10月21日。 . 因為興趣使然,自事件發生後或多或少有在關心這個議題,又湊巧因為一點機緣,有幸能多看到一點點資料。然而,我也只是名迷途小書僮,沒有那些學識去評論其他先進們的見解,只是單純想上來聊聊自己的想法。
. 這篇的想法其實跟社會輿論風向可能有點不一樣, 還請多多包涵… . 前面我想先說,司機員真的好可憐, 面對列車的故障,無法順利排除,還發生出軌意外,造成18人死亡, 身上背負著18條人命,心裡有多麼煎熬呢… 然而, 司機員真的只是被高層推出來活該受罪的人嗎? . 想先跟大家聊聊幾個小觀念, 我會盡量用比較口語、大家能理解的方式表達, 就盡量不講得太專業,還請專業人士多多包涵QQ... 鐵路系統內很多東西的設計都是失效安全( Fail to Safe )的設計, 什麼意思呢? 當你的設備故障時,這個設備會導向使系統安全的模式, 舉個例子, 假設鐵路的號誌(也就是給火車看的紅綠燈啦)故障時, 燈號會顯示的是紅燈,而不是綠燈。 而火車的煞車也是這種設計, 火車的煞車是靠空氣壓力作用所致, 要讓火車鬆軔(也就是解除煞車),是要靠加壓去「撐開」煞車片, 也就是說,如果空氣壓力不足,是讓火車「無法解除煞車」,而不是「無法煞車」。 . 再來, 所謂的調度員,在1021事件中主要牽涉到的,有分兩種人。 第一種叫行車調度員,掌管、監控該轄區區間內所有列車之運行狀況。 第二種叫機車調度員,當列車回報列車設備有問題時,由該員去聯絡後方有相關檢修員的單位,請檢修員上車處理,或需要更換列車編組時通報相關編組站準備等等。 而列車出問題時的回報程序,一是由列車駕駛通報前方站,前方站轉報行車調度員,行車調度員再轉報機車調度員;另一則是列車駕駛直接通報行車調度員,再由行車調度員轉報機車調度員。通常大部分會是第一種,那跟台鐵無線電使用方法有關,先不說明。
(列車出發後至事故發生前相關通聯關係示意圖) . 第三,所謂的關閉ATP通報程序。 司機員需在關閉時就要讓該轄區的「行車調度員」知道,不論是經由站方轉報,亦或者是直接聯絡調度員。但這次事件中,兩位相關的「行車調度員」皆不知情。 . 第四,運轉副主任。 案發司機員是有合格駕駛執照的,不然不可能開車。這規定鐵路法清清楚楚的,讓沒執照的開車台鐵是要罰30-150萬,無照駕駛者也要罰10-50萬,條文請自行查閱。 有些民眾以為他是臨時上場沒有合格執照什麼的,這個只能說各位多慮了。 能夠說的是他駕駛經驗或許不足,雖然持有執照五年,但五年內能遇到的狀況、累積的經驗對台鐵駕駛來說的確是稍有不足,但案發司機員真的不是什麼不合格駕駛之類的...= = . 第五,列檢員,檢查員。 這兩種有著不同的工作, 列檢員主要是負責客車客服設施的緊急處置,空調什麼的。 檢查員則是負責動力車動力設備的檢修,對列車動力設備了解的是他們。 . 好了幾個簡單的觀念先釐清了,我們再來談談司機員的部分吧 先以行政調查報告來說好了(就是大眾目前看的到的公開資料啦), 我們就慢慢來看看這件事吧 - [司機員14:42從樹林調車場發車] 這時候有人問,阿不是車子有問題,為什麼開車? 據司機員本人口述,檢查時雖有看到空壓機有抑制訊號,但經復位後又好,所以就開車了。(行政院調查報告(後面簡稱報告)第12頁) 但經調閱TCMS資料顯示,主風泵異常訊息持續顯示未消失。 依據之前的調查內容,司機員並未執意表示需更換列車行駛。 然而最近他才再提出說當下有跟運轉室要求換車,卻未得正面答覆。 台鐵於此的回應是監視畫面已過保存時效,無法調閱, 但如果開車當下真的覺得不妥,司機員怎麼不執意換車? - [行駛中一路走走停停] 在列車出軌翻覆前,發生了數次空壓機異常停止,以致空氣充氣不及,以致行車期間發生數次動力自動切斷、緊急煞車等。 那重點來了,「動力自動切斷」、「緊急煞車」。 這也是失效安全,因為壓力不足,所以車子停下來,是安全的機制。 . [司機員通報福隆站列車異常] (*註:福隆站屬行控第五台的範圍) 然後福隆站也通報了該轄區的「行車調度員」, 該行車調度員獲報後也轉報了機車調度員,也才有了後續那些聯絡。 這邊請注意一下,司機員通報的是「動力異常」,司機員「通報」「動力異常」。 而後調度員聯絡司機時,司機員自己說還有速度, 調度員才說盡量溜到龜山站內,而不是你給我跑不准停。 然而列車行經至龜山站前時,司機員即無再要求停車檢查,而是繼續行駛。
(行車調度員分區示意圖) . [司機員與機車調度員的對話] 當機車調度員與司機員聯繫時,疑似?無線電收訊不良? 當司機員告知「空壓機」異常時,機車調度員卻誤認為「空調」異常, 以致後續處理上有出入,這個可以探討,但這也是一個小關鍵點。 上面提到了,行車相關設備出問題,會修的是「檢查員」, 而因為機車調度員的誤會,宜蘭站上車看的是「列檢員」,他們根本不會處理。 另外就是事發前,機車調度員其實很努力的跟司機員連繫, 但司機員在16:17分關閉ATP時「未告知任何人」, 僅在16:47的對話中提到「已經關閉ATP」, 且通聯的對象是「機車調度員」,該知道的「行車調度員」並!不!知!情! . [司機員請求頭城站停車檢查] (*註:頭城站屬行控第四台範圍) 時間軸回到頭城站前,當列車接近頭城站時,司機員通報請求停車, 各位可以去看看譯文,司機員呼叫頭城時,頭城站長一開始也沒接收清楚, 基本上這樣可以推論就是要嘛頭城站長沒在注意聽,要嘛無線電收訊又不良。 無線電的問題我最後再補充。 反正就是,在頭城站及第四台調度員都不知道6432車子有問題的狀況下, 司機員呼叫說要停車,但也沒說是因為列車異常, 而或許是頭城站很常遇到誤乘直達車而要求頭城停車的狀況? 頭城站長在不知原因的情況下反問是否有旅客誤乘, 但司機員卻回答:「呃,是」 ?????????? 先想到的推論是,那個呃,是不是聽不清楚所以也有個不確定的回答? 如果是無線電不清楚,司機也根本不知道頭城站回問是不是誤乘,只聽到問說是不是要回報調度員能不能停車,就回答是。 那在這樣的狀況下, 頭城站長也只是依他的認知(旅客誤乘)問第四台調度員能不能停 調度員回了不能,頭城也這樣轉報回司機員。 阿問題就是,調度員跟頭城站長並不知道他車子有問題, 社會大眾們噴調度員不讓他停車,調度員何其辜... . [宜蘭站停車列檢上車] 然後車子就這樣走走停停到宜蘭站,剛剛機車調度員叫的「列檢員」上車了, 前面提過,列檢員是負責客服設施的,而且列檢員上車當下駕駛台上的故障紅燈也停止閃爍(調查報告第20頁),所以列檢員其實也是悻悻然下了車,什麼都沒處理。 紅燈停止閃爍,司機員也就繼續開車,就這樣又從宜蘭出發。 . [關閉ATP] 前面有很簡單的提過了關閉ATP的通報對象,但各位請注意再注意, 司機員自16:17分左右關閉後,「並未與任何人通報」, 只有在事發前約16:47時,在與「機車調度員」的對話中才提到已經關閉, 期間從關閉ATP到出軌翻覆這範圍內,第四台、第五台的「行車調度員」沒人知道他關閉了ATP,這已經是違反規定的行為了,這部分很顯然的是司機的疏失。 再來,台鐵目前的號誌系統主要仍屬於「道旁號誌」, 也就是所遵循的號誌仍是以道旁之號誌機、限速牌為主, ATP只是一個「輔助」系統,司機員本應以道旁號誌為主,車上系統為輔, 當司機員隔離了ATP(也就是關閉ATP),更應當隨時注意自身行車狀態,今天會超速就是因為司機員速控不當所致,並不是ATP故障。 況且ATP這次並沒有故障, 『司機員關閉了一個正常運作的系統,然後又不加以注意速度的控制,結果超速,造成出軌翻覆,這才叫事故主因。』 . [小結一下以上司機員的過失] 1. 司機員未確保列車安全無虞即發車。 2. 司機員未依照規定,於車輛停妥後才進行故障處置、排除,以致發生邊開車邊修車的情況。不管是停靠車站還是在路段中停下,皆應該車輛停妥後才進行處置,不是邊開邊修吧。 3. 司機員逕自關閉ATP,然而ATP卻非影響此次動力異常的問題,而關閉ATP後不但沒有重新啟動也沒有通報相關人員,仍是有相當的疏失。 4. 司機員前面遇到了動力抑制的情形時,其皆於速度碼0-140間來回操作速度把手,但發現無效。但當列車自羅東站發車後,其動力並未有抑制的現象,然而他仍直接將把手直接放置於140公里的位置,列車也就依照他的操作直直衝上140公里,很明顯的,操作把手的人,是司機員。 - 這個事故說穿了,就是一層一層的小漏洞,而造成的嚴重事故。 確實,整起事故如果真去追討遠因、近因, 那當然整個台鐵都得好好的檢討檢討, 但單就這件事故的主因而言,仍然是司機員的操作問題。 . 或許有人問,ATP關掉了車就能跑,那怎麼說不是ATP的問題? 因為他那次停車時間很長,就很單純是充氣充夠了,煞車解除了,就能跑了,然而司機員卻誤認為ATP的問題,甚至在ATP關閉期間仍然發生動力異常,司機員也沒發現不對勁,盡快把ATP復位,這部分研判可能還是經驗不足的問題。 . 除了司機員的操作,我想另一大問題,就是台鐵的「差不多」文化、以及「媽魯」文化吧。 不管從哪個單位,一定一定,看的到這差不多就好的文化, 甚至出事了,也只想先搓湯圓搓掉。 「阿車子還能動啦,你就先開出去吧」 「阿那個站票不用管他啦很快就下車了」 「阿燈壞了一個沒關係啦下次再叫修」 「阿月台顯示器跳掉喔,反正顯示看得懂就好啦」 「阿標示不清楚喔,沒關係啦旅客沒在看」 不管哪個單位,都會遇到隨便處理的態度, 從基層主管,到上面的長官,還真的都一個樣, 上面都那個樣子了,下面的人誰會願意好好做,反正長官又不挺。 至於搓湯圓文化, 有人說,「誰知道哪天出事的是誰,大家互相幫忙cover就好」 造成員工對於發生事故並不抱持重視的心態, 不得已得往上報,才默默往上通報。 這種心態持續在基層中,設個營運安全處又有什麼用? 你下面一堆媽嚕掉的事情有多少,你根本也都不知道。 . 臺鐵還有太多太多問題、程序需要去檢討、改善,比如若列車發生異常,該轄區行車調度員需不需要跟後續調度員通報?專業用語是否需要統一?不去檢討該檢討的事情,去訂定一些只是做表面功夫的規定(如現行之所有普太皆雙人乘務),那根本不會有實質的改善阿….. - 最後做點總結, 我當然覺得司機員很可憐,他當然也不希望遇到這種事, 也很肯定他在事發期間非常努力試著排除, 但太多一連串的疏失這真的賴不了。 我不是想特別黑這位案發司機員, 但操控車子的人就是司機員, 會讓車子超速的是司機員, 而關閉了正常運作的保安裝置的人,也是司機員。 . 然後說要廢止駕駛執照這個,這也是鐵路法規定的阿 鐵路法第六十七條之二 第二項 鐵路列車駕駛人員因故意或過失致發生重大行車事故,交通部得依法命其停止駕駛,並得廢止其執照。 當然後續採購驗收要好好查沒錯, 但那該算是案外案了。 最後還是給予罹難者、傷者及家屬們致上最大的的祝福, 請一定要加油。 - 打著打著腦袋都昏了,不知道有沒有漏講什麼, 加上學得主科不是機械方面,對於機務的東西還是有不完全正確或不完整的地方, 也請先進們補充說明了... *上面說法依據都先以已公開之行政院調查報告為基準, 剩下有些能支持我說法、Double Check的,暫時不便說明, 僅能待日後撥雲見日、水落石出後,再供各位驗證。
愛心嗚嗚跪
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.回應 49
熱門回應
  • 此帳號疑似異常
    官方正在進行身份確認
    我看完覺得很感動 司機真的很可憐 可是按照法律跟鐵路法 司機是真的要承擔 一個司機要承擔18條人命 還有整個台鐵文化的重量 這真的是生命之不能承受之輕
  • 淡江大學
    幫推!樓主用心整理 希望司法能夠釐清早日撥雲見日 也希望台鐵的改革可以早日完成
  • 國立中山大學
    真的希望趕快改革 憾事不要重演
共 49 則回應
  • 淡江大學
    幫推!樓主用心整理 希望司法能夠釐清早日撥雲見日 也希望台鐵的改革可以早日完成
  • 中山醫學大學
    推用心整理😭😭
  • 國立臺灣大學
    家喻戶曉的新聞 如同上熱門的dcard文章一樣 討論人數在短時間內倍數成長 然後時間過了對許多人來說 這只是曇花一現的話題 但對有些人來說 那卻是一輩子難以抹滅的痛 又對於少部分人來說 那會是極力想抹滅的弊案
  • 國立中山大學
    真的希望趕快改革 憾事不要重演
  • 輔仁大學
    寫得很詳細! 希望最後真的能釐清問題,並檢討 然後希望以後都別發生這種遺憾的事了
  • 此帳號疑似異常
    官方正在進行身份確認
    我看完覺得很感動 司機真的很可憐 可是按照法律跟鐵路法 司機是真的要承擔 一個司機要承擔18條人命 還有整個台鐵文化的重量 這真的是生命之不能承受之輕
  • 台鐵的問題除了SOP、制度、管理、車體問題,還有人力和財務等等問題 台鐵需要改革的地方真的不少,改革需要時間,希望能早日把這些問題通盤改善改革
  • 逢甲大學
    還有南方澳跨海大橋啊 只討論了兩天 這些事情比不上香港一個自殺的國中女生🙄
  • 國立高雄科技大學
    大菊為重
  • 淡江大學
    樓主整理得很好,希望留言別有政治口水戰
  • 國立嘉義大學
    這時候還在講普悠瑪 你是不是想害小英落選 失去民主跟台鐵改革那個重要 不要隨中共昌起舞好嗎 等小英這次當選 再給她四年一定能處理好 一次把黨國遺毒清掉
  • 洛杉磯皮爾斯學院
    然後紅國昌攻擊林部長🤣🤣造成台鐵內部支持林部長改革的聲音受到打擊🤣🤣 不愧是紅國昌 藍腦柯🐵還覺得他做的很好🤗
  • 淡江大學
    B11 B12 真看不懂你們這兩樓是反串還是真這樣想。我支持蔡英文和民進黨,但我並沒有這種想法。
  • 國立嘉義大學
    B13 洛杉磯的話 他是認真的 呵呵 反對他的不是被打成韓粉不然就是柯粉
  • 逢甲大學
    滿有趣的 很多人反國民黨反中共 結果在台灣塑造一個共產黨就ok🤔🤔 民進黨哪裡好到讓你喜歡的? 前三年的擺爛 最後半年用網路輿論洗白 就這樣傻傻被騙= = 國民兩黨早就該滾出台灣了
  • 淡江大學
    B14 那我還是不要說她怎樣好了 不然我待會會從鐵英粉被她打成韓粉柯粉
  • 國立中山大學
    把這種文挖出來 一看就知道是想影響小英的選情 真的很想被統一是不是?
  • 洛杉磯皮爾斯學院
    B13 紅國昌質詢就有問題🤣🤣怕人講? 還是這個留言不是你?
  • 國立嘉義大學
    B16 我覺得像這種不理性英粉或是網軍已經嚴重影響到一般英粉形象了 哈哈 根本讓英粉素質跟韓粉一樣
  • 淡江大學 會計學系
    看來洛杉磯粉頭真的滿怪的,還半路亂認人 B19
  • 洛杉磯皮爾斯學院
    B20 不是你就不是你阿🤣🤣跟我同樣的想法上熱門留言🤣🤣那是誰的看法佔多數🤗🤗
  • 國立高雄科技大學
    B21表示網軍洗愛心的功力很強啊,關妳的看法屁事喔🤣🤣🤣
  • 洛杉磯皮爾斯學院
    B22 🤣🤣意見不同就網軍🤣🤣
  • 黃國昌當時就馬上跳出來了 裡面也都說得很清楚 我就粗略地說一下幾個地方 1.ATP應該要有遠短監視系統 台鐵報經費東西買了 驗收了 但不能用 2.當時司機持續回報異常 且關閉ATP前有通知行控中心 調度員同意行駛 3.當時台鐵堅持不公開錄音檔 結果被抓到隱匿其中一段錄音 182號音檔 16:40:29 「又是中空絲膜的問題 」 且調查報告隻字未提 4.為什麼司機員要關閉ATP? 因為主風泵異常會啟動緊急緊軔 所以會走走停停 那又為什麼行控中心會同意關閉? 因為早就不是第一次 綜合以上 要說司機員有部分責任我能接受 但是為什麼台鐵的責任都被迴避? 甚至扭曲事實呢? 這份調查報告被指出有問題後 早就要求重啟調查 台鐵完全就在避重就輕迴避責任
  • 國立高雄科技大學
    B23🤣🤣意見不同就韓粉柯粉🤣🤣 學妳的啊嘻嘻
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    B12 我把這個截圖給黃委員看看 不知道他做何感想xD
  • 回應一下 B241.上文即有提及 「當然後續採購驗收要好好查沒錯,但那該算是案外案了。」 我本來有另外打一段文字,後來刪掉了,跟您說明一下, 遠端監視系統沒接線這的確是個採購驗收上的大問題,但是,講白一點, 即便調度員知道他關閉了,但是控速在誰手上?司機員。 現階段沒辦法肯定的說,就算我調度員知道你關了, 即便我有跟你說要注意行駛狀態,但司機員是否會確實注意?還是一樣把速度把手擺140? 的確 多一個人知道 就是多一個人扛責 但我就算真的知道了 又跟他把把手放140有絕對的關係嗎? 所以我個人是把這部分放到遠因去探討 而這篇主要還是以近因為主。 2.關閉前沒有通報 調度員沒有同意關閉ATP行駛。 3.其他機件保養不實 的確造成主風泵運作異常 但這個異常 仍是會讓列車停下 而不是造成列車直衝140 然而這篇的觀點的確就是在探討司機員有哪些疏失 也包括其中的超速問題 4.ATP為正常運作 會走走停停並非ATP所抑制 然後 行控中心沒有同意關閉。 綜合以上 其他檢修單位固然有責任 到底牽涉哪些單位 您也可以慢慢找行政懲處名單去歸咎責任 調查報告或許不盡完善 但超速釀成事故的事實 仍是司機員的操作問題導致囉
  • 國立交通大學
    笑死人了 關掉ATP的是司機、駕駛列車的也是司機、過彎超速的還是司機 結果紅國昌整天帶風向打台鐵打交通部 我都懷疑他是KMT派來打擊政敵的做秀立委了
  • 國立嘉義大學
    交大是不是等等換粉頭出來一搭一唱?
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