#論文 從生物學角度認識BDSM
國立臺灣大學
前陣子群組裡有朋友提到Cortisol，我就突然靈光一閃，這個在高中生物和大學生理學被稱為壓力荷爾蒙的激素，跟BDSM有沒有關聯；再者又想到BDSM活動其實很難清楚表達互動過程前中後的身心靈感受（+1，只差沒斷片），於是好奇去找(還真的有)。這篇真的很不好啃--幾十個專有醫學名詞(腦袋數度想找噠尼求救，可惜完全不認識)
本篇介紹內容，已盡可能挑選重點內容及避開非必要專有名詞，以大方向了解與BDSM有關的生物學知識。
（本篇文章約4000字）
論文名稱：The Biology of BDSM: A Systematic Review
作者：Elise Wuyts, MD, and Manuel Morrens, PhD
期刊名稱：The Journal of Sexual Medicine
發表日期：2022年
◎介紹
BDSM是一種包含心理與身體層面，由兩位或以上知情同意的夥伴互動的角色扮演。被動方也會稱為bottom或是masochist(受虐者)，主動方也會稱為top或sadist(施虐者)。
強制性虐待(夥伴並未知情同意)與BDSM的知情同意是完全不同的，儘管有些行為看起來相當類似。因此，有關強制性虐待的文章將不在本篇論文討論。目前有關強制性虐待的文獻回顧可參考Mokros et al. (2019)。
最近幾年，BDSM已經從病理上及忌諱的癖好活動，轉變為一種健康的親密互動模式，且開始在社會上流行起來。一份在佛蘭德(比利時北部)的人民大規模調查，發現有46.8%的人曾經嘗試過BDSM相關的活動。其中7.8%是圈內實踐者(有85.9%在室內，14.1%也會在公開場合互動；經調查有28%主動方、36%被動方、27%Switch、9%為其他)
我們想了解BDSM互動過程中，有關心理與身體的生理機制。有哪些生理反應與BDSM有關？BDSM互動是否會觸發生理反應而更加喜歡？什麼變化可以讓我們預期是與BDSM互動有關及如何解釋這些變化？
◎愉悅與獎賞
愉悅是BDSM互動中重要的一環，可從不同方式獲得。
愉悅的感覺與腦中的回饋系統有關，但由於目前尚未了解完整之回饋系統，我們需要利用周圍生物標誌物(peripheral biomarker)來讓分析過程容易辨識。
β-內啡肽(Beta-endorphin)是一種周圍生物標誌物，被認為是一種”愉悅賀爾蒙”，常用來了解運動、性交及飲食等等。
然而有文章指出，抽血樣本並不能僅藉由β-內啡肽就了解腦內機制，因為有些大分子是無法跨過血管和腦的阻隔。
所以我們決定改成脂質的內源性大麻素(endocannabinoids)，特別是2-花生四烯酸甘油酯(2-Arachidonoylglycerol, 2-AG)和花生四烯酸乙醇胺(anandamide, AEA)，能夠通過血管和腦的阻隔。內源性大麻素也是獎賞機制內，有助抑鬱症及鎮痛。
◎性慾
儘管性活動並非BDSM互動中必要的，但在活動中常會加入色情元素。一份2017年有關Fetlife app的364位使用者調查中，87%在BDSM活動中有色情元素，其中有70%的是加入性元素。
性動機本身與愉悅和回饋系統具高度相關。一份功能性磁共振造影(funcrional magnetic resonance imaging, fMRI)報告說性暗示會活化男女生的回饋系統。β-內啡肽和多巴胺(dopamine)跟男生性喚起有關，內源性大麻素也是常見影響性動機，然而有篇報告指出內源性大麻素的2-花生四烯酸甘油酯在性高潮後才會顯著提升。
下視丘(hypothalamus)與性活動與性高潮有關，透過催產素(oxytocin)與抗利尿激素(vasopressin)，兩者都跟性慾有關，但其機制仍不清楚。
性荷爾蒙(Sexual hormone)，意即睪固酮(又稱睪丸素，testosterone)和雌激素(estrogen)，也與性喚起有關。睪固酮在男性性功能扮演重要角色，但濃度與性喚起強度沒有顯著相關性。
小結：多巴胺和性荷爾蒙(催產素、抗利尿激素、睪固酮、雌激素)調節互動中的理性溝通、性動機及獎勵系統。
◎疼痛與壓力
疼痛時常是BDSM互動重要的一部分，因主動方通常會施加各種類型的痛覺刺激給予被動方。為了能夠了解疼痛度，可以利用視覺或口述方式分析。
其實更客觀的量測方式是利用疼痛閾值(簡稱痛閾，pain threshold)，定義為”所給予的刺激量剛好達到疼痛的感覺”，閾值程度會受年紀、性別、個性特質及依附類型影響。
疼痛(包括害怕疼痛)會誘導壓力反應出現，由皮質醇(cortisol)調節。這種荷爾蒙會在BDSM活動中產生積極與消極的反應。測量皮質醇濃度可了解壓力反應對生理和心理的不舒服。
◎權力動態
權力不平等是BDSM互動一個關鍵元素。具有階級地位制度，大致可分為支配(使對方感到害怕)及威信(使對方尊敬)兩種。社會性支配常見的表現為侵略(對方)。
高濃度的皮質醇與社會順從具相關性，以此推論的話，擅長利用表情支配對方的女生會有較少的皮質醇濃度。
抗利尿激素與催產素不只具有性喚起功能，也具有支配性侵略。以男生來說，抗利尿激素傾向促進侵略及性動機，然而在女生身上則是抑制效果；催產素被認為是親社會激素，具引發同理、同儕扶持，母性關愛，但也要視當下狀況考量。
總結來說，睪固酮和皮質醇是具有重要的社會性支配，如同抗利尿激素與催產素，這些荷爾蒙也能引發性動機及性行為。
◎研究目的
本篇系統性回顧統整所有有關BDSM知情同意的生物學內容，以便評估目前研究進度及提出建議。
◎研究方法
文獻搜尋採取以下採納標準及排除標準：
採納標準：
○人類研究包括BDSM參與者
○使用SSC原則定義BDSM
○至少使用一項生物標誌物進行研究
排除標準：
×案例報告、專欄、回函、不包含原始資料的文章
×動物研究
×有關法醫或是具有強制性虐待類型
我們搜索PubMed、Web of Science和PsycARTICLES至2021年8月的內容，以兩部分搜尋模式：第一部分是包含有關BDSM的專有名詞；第二部分是有包含腦部活動及荷爾蒙有關疼痛、壓力、性慾及愉悅的相關生物標誌物。最後挑選出10篇文章。
◎結果
◎荷爾蒙研究
Sagarin et al.(2009)是第一篇研究BDSM互動中皮質醇和睪固酮濃度變化，發現在活動過程中，被動方的皮質醇濃度顯著升高，但主動方沒有。當被動方是女生時，睪固酮濃度也有提升。Klement et al.(2017) 也有發現皮質醇上升趨勢。
Ambler et al.(2017) 則選用7對Switch進行研究，有2個問題，第一是樣本數太少難以分析，第二是Swtich具輕易地轉換角色，生理變化會很難觀察。
另外一個較大規模實驗是在佛蘭德(比利時北部)的BDSM社團，共有35對BDSM及27位普通人，以血液樣本採集3個時間點：活動開始前、活動剛結束時、及事後安撫15-30分鐘，發現被動方的內源性大麻素和皮質醇在活動過程時顯著提升，推測被動方體驗到BDSM獲得的愉悅與獎勵。內源性大麻素的提升在被動方主要跟SP有關，而主動方則只發現在權力角色扮演時有關。催產素則發現女生主動方在結束活動時有較高的濃度。
總結可以發現，皮質醇的改變與BDSM活動的被動方有關。內源性大麻素則跟被動方的SP有關，主動方則是跟權力角色扮演有關。
◎疼痛閾值研究
統整發現不管主動方或被動方，相較於控制組都具有較高的熱疼痛閾值。除此之外，被動方會在活動結束後，暫時獲得較高的熱疼痛閾值。
Defrin et al.(2015) 證實被動方有較高的壓力疼痛閾值。Pollok et al.(2010) 也發現受虐組整體從疼痛感受獲得的愉悅感比控制組多。
◎功能性腦成像研究
功能性神經影像學可以讓我們觀察腦部特定神經功能區活化情形。fMRI就是一種成像技術。
Kamping et al.(2016) 利用fMRI發現受虐者的疼痛刺激隨著經驗增加而逐漸下降。有趣的是，在部分的主動方也發現同樣情況。
Stark et al.(2005) 也同樣使用fMRI技術，這篇是好奇受試者在接受不同刺激時的情緒反應變化。分成SM組及控制組，給他們看正常的、噁心的、色情或SM類型圖像，發現控制組看到SM類型與看到噁心畫面的反應是類似的；而SM組看到SM圖像跟看到色情畫面的反應是類似的。
Luo and Zhang(2018) 利用腦電圖了解女生被動方的同理心。他們給女生看有害怕和疼痛意象的圖片，結果發現同理心會減少，以防止自己也受到害怕或威脅意象。這在醫生常碰到一堆病患時也觀察得到。
總結來說，目前BDSM針對腦部活動模式有關的研究是很有限的。
◎討論
儘管目前資料有限，我們挑選出10篇文獻來整合有關BDSM的生理機制。
神經生物學差異跟BDSM參與者不同的痛覺、同理心、愉悅與獎勵機制、社會和性系統有關。
荷爾蒙差異則跟參與者在活動過程中，主觀的壓力、愉悅及情感扶持有關。
◎愉悅與疼痛
愉悅與疼痛之間似乎是很緊密交織的。內源性大麻素不只影響愉悅與獎勵機制，也包括痛覺。由此來看，有壓力的活動也跟愉悅反應有關連。舉凡極限運動、雲霄飛車、看恐怖電影、馬拉松或是身體改造。研究也發現BDSM實踐者有較高的刺激需求。這種反應就像喜歡吃辣的人會越吃越辣(疼痛閾值提升)。
皮質醇也在一些高強度運動結束後，濃度有所提升。
內啡肽和內源性大麻素也能在馬拉松結束後濃度提高，推測也是一種主觀的愉悅感受。
有篇研究想了解年輕女性看完暴力影片的反應，發現皮質醇和β-內啡肽有提高，也是一個同時包括壓力與愉悅系統。
身體改造，舉凡刺青、穿刺或烙印也是一個經過熱疼痛閾值完成後，獲得強烈的愉悅感受的例子。
◎性慾與疼痛
性喚起可以影響疼痛，當性高潮時可以降低痛覺，在性活動時也能增加疼痛閾值。
催產素通常在親密或性高潮時增加，也被稱為壓力克服分子(stress-coping molecule)。Rassovsky et al.(2019) 發現在武術活動也能提升催產素。
◎愉悅與權力
社會性支配者會刺激其獎勵機制，但如果支配失敗會失去快感。我們整理證實內源性大麻素與權力角色扮演的主動方有關，推測是處於支配者的行為模式。
◎性慾與權力
好幾個荷爾蒙與性慾有關且在社會角色結構上扮演重要角色。性喚起也被認為是生育策略可增加生育率。
睪固酮、催產素、抗利尿激素都具有性行為和社會階級功能。有文章指出催產素能讓人產生同理反應，本研究在女性主動方的催產素會提升。
◎與強制性虐待比較
BDSM是基於SSC原則，與病態行為的強制性虐待完全不同。強制性虐待的受害者並未給予同意。有文獻利用集群分析(cluster analyses)分析各種性癖好及行為，證實BDSM活動與強制性行為有顯著差異。
有篇研究發現強制虐待者在觀看有關情緒困擾(精神痛苦)的影像時，睪固酮會提升。而另2篇研究針對主動方睪固酮研究則沒有類似提升。
◎劣勢
本篇回顧有幾個劣勢需要提及：
第一是BDSM有許多專有名詞的定義沒有獲得一致共識；另個問題是性元素是否包括在BDSM內，並不是所有BDSM實踐者都同意此項說法。
另個問題是大部分的BDSM文獻都來自西方、受教育的、工業化的、富有且民主的社會。未來需要更多了解國際相關文化和社會差異。
再來必須要提及的是缺乏特定領域的研究，大部分的研究都是零散的，彼此很難互相比較或統整，另外樣本數少也很難進行統計分析。
◎臨床意義
當我們了解BDSM在生物學上的變化，才有機會去汙名化。在過去被精神疾病診斷與統計手冊(DSM)及國際疾病分類(ICD)歸類為病態的，儘管已經有一些進展，現在DSM-5還是有”性施虐者”、”性受虐者”及”戀物癖”。第11版的ICD已經把這些疾病取代為”強制性虐待疾病”。
◎結論
BDSM是一個廣泛行為的、關係的及性的互動，也影響著心理、社交及生理發展。由於不易定義各種形式的疼痛、愉悅、性慾及權力角色，有關BDSM生理機制的研究也很廣泛。
我們努力想統整已知生物機制。疼痛與權力動態常實踐於BDSM互動中，也會活化好幾種激素，如皮質醇、睪固酮及抗利尿激素。這些荷爾蒙中，皮質醇跟BDSM互動最息息相關，有好幾篇證實在活動過程中的身體壓力會產生。睪固酮也與女性被動方有關。
至於愉悅與性慾的體驗，由內源性大麻素、β-內啡肽、催產素及性荷爾蒙等激素，在不同類型的BDSM活動中相互調節。
未來科學研究有助進一步釐清這些生物機制，希望能減少BDSM汙名化。
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PS. 以下統整本篇提到的激素
（覺得好像生理學又複習一輪了）
β-內啡肽(Beta-endorphin)
內源性大麻素(endocannabinoids)
多巴胺(dopamine)
催產素(oxytocin)
抗利尿激素(vasopressin)
睪固酮(testosterone)
雌激素(estrogen)
皮質醇(cortisol)
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